У порога

Научно-практический семинар «Современные методы психологического консультирования и психотерапии», организатором которого выступила кафедра психологии Социально-политического института ВГУЭС, привлек внимание отнюдь не только студентов, но и практикующих психологов, психотерапевтов, психиатров. Приехали гости из приморских городов, Хабаровска, Амурской области.

Десять дней шел глубокий профессиональный разговор, проводились тренинги, «круглые столы». Одной из основных на семинаре стала тема, которую все стараются обходить стороной, — тема смерти, достойной кончины человека. Но ведь никому из нас не дано уйти в другие ворота… Доктор медицинских наук психотерапевт, консультант хосписа № 1 Санкт-Петербурга Андрей Гнездилов изучает эту проблему на самой тяжелой группе больных — онкологических.

— Как бы вы хотели умереть? — обратился к аудитории гость из Санкт-Петербурга Андрей Гнездилов.

Ощущение не из приятных — проигрывать сценарий собственной смерти. Но первый же ответ снял повисшее напряжение:

— Дома, в семье, в окружении правнуков.

Все засмеялись. Конечно, так бы хотелось дотянуть до глубокой старости.

— Идеальный вариант кончины — в иллюзии.

— В одиночестве.

— Сначала я хотела умереть во сне, но потом решила, что лучше все-таки успеть проститься.

— Умереть бы легко.

А существует ли вообще понятие нормального, качественного ухода в мир иной? Дать ответ на этот вопрос сложно не только потому, что каждый из нас старается отбросить всякие мысли о своих последних днях и часах, от этой тяжелой темы открещиваются и наука, и медицина. Моделей жизни создавалось много, а вот модели смерти у нас не разрабатывались (исключение — древние культуры, их книги мертвых).

Анализируя ответы коллег на свой вопрос, Андрей Владимирович поинтересовался:

— А что вы вкладываете в понятие «умереть легко»? Значит, сознательно или бессознательно вы полагаете, что умирать тяжело? Каждый, кто приходит к нам в хоспис, тоже носит в себе этот вопрос: а больно ли умирать? Если говорить о комфортности расставания с жизнью, то первое условие для этого — отсутствие боли.

Как умереть счастливым

Первый хоспис в России, открытый в Санкт-Петербурге в 1991 году, создавался сначала как центр обезболивания. Это еще хоть как-то доходило до сознания наших чиновников. Хотя, в чем не раз убеждался Андрей Владимирович, чиновники понимают только свою собственную боль.

— Опасность заболеть раком существует у каждого третьего-четвертого человека, и экономический кризис усугубляет положение. Чиновники от здравоохранения тоже не имеют никакой охранной грамоты. Попадая в больницу, они убеждаются, что онкологическому больному нужно вводить такую дозу лекарства, которая ему помогает. Но с каким трудом это надо было доказывать! Сначала пришлось бороться с дозой Бабаяна — министерского работника, по расчетам которого выделялось на одного пациента в день не больше 50 граммов наркотика. Иначе, мол, он станет наркоманом. Но у больного наркотик не вызывает кайфа и привыкания. Доказано, что лишь один пациент на 10 тысяч может стать наркоманом. Наркотика на самом деле требуется все больше, потому что опухоль распространяется. Попробуй измерить боль и адекватную дозу лекарства. Нигде в мире максимальная доза не устанавливается: сколько надо, столько надо, пока помогает.

К тому же во всем мире уже отказались от инъекций для истощенных онкологических больных, которые надо вводить каждые четыре часа. Удобнее использовать пролонгированные препараты, снимающие боль на 8-9 часов, в таблетках или свечах. Но эти лекарства — импортные и стоят баснословные деньги. У нас же до сих пор нет технологии по производству таких препаратов из наркотиков, которые в огромных количествах изымаются у наркокурьеров.

Это что, поддержание легализованных пыток, которые переносят онкологические больные?

Говоря о непрошибаемости решения проблем, связанных с облегчением страданий пациентов, Андрей Владимирович называет это нравственным бесстыдством нашего общества.

— А когда нет лекарств, приходится лечить собой. Думаете, отчего так велик процент сгорания медиков?

С чистыми руками

Сейчас в стране уже около 50 хосписов. В Петербурге, откуда начал распространяться этот опыт, их девять — в каждом районе. И финансируются они из районной казны.

— Принимаем пациентов бесплатно, — рассказывает Андрей Владимирович. — За смерть нельзя платить. Служим людям с чистой душой и чистыми руками. Перед смертью все равны. Негуманно создавать лучшие условия для тех, кто может заплатить. Если родственники хотят оказать благотворительную помощь учреждению, они могут сделать это после похорон своего близкого.

В хоспис приходят не лечиться, в хоспис приходят умирать. Сюда принимают тех, от кого отказались онкологи — с четвертой стадией рака, когда уже боль не купируется на дому и когда ухаживать за умирающим некому. Или родственники устали — это тоже можно понять.

Первый хоспис Андрей Гнездилов пробивал вместе с английским журналистом Виктором Зорза, у которого рак отнял дочь. Умирала она в хосписе и была признательна за то, что здесь предупреждали каждое ее желание. Ей хотелось, чтобы о хосписах узнали как можно больше людей: «Я умираю почти счастливая».

Заговор молчания

— Наш стационар рассчитан на 30 коек. Это оптимальный уровень, больше нельзя. Больше больных — больше смертей. Это тяжело воспринимается и пациентами, и персоналом.

После тяжелого витка инфляции больные стали умирать быстрее. До 1998 года мы провожали в месяц семь-восемь человек, теперь не меньше двадцати. Люди не держатся за жизнь.

— Часто ваши пациенты просят помощи у медиков для того, чтобы побыстрее все закончилось?

— Это случается, когда человек чувствует себя обузой для семьи. В больнице, как правило, суицидов не бывает, чаще больные решаются на самоубийство, когда приходят домой и видят, что никому не нужны. Реальная статистика суицидов среди онкологических больных гораздо печальнее, чем официальная, потому что в большинстве своем они анонимные. Никто не фиксирует, что произошло самоубийство. Зачем лишние проблемы врачу, родственникам, которые должны взять на себя ответственность за это? Объявляется заговор молчания.

Знаете, что меня поразило до глубины души? Я провел неофициальный опрос среди врачей, работая в одном из онкологических институтов. Спросил, как они поведут себя в случае страшного диагноза, пойдут ли по тому же кругу лечения, по которому отправляют своих пациентов? 70 процентов опрошенных сказали, что принимали бы лекарства до тех пор, пока они снимают боль, а потом покончили с собой.

Жизнь без болезни — жизнь, но жизнь с болезнью, даже со смертельной — тоже жизнь. Спрашивают: а какая перспектива? Вообще-то у всех перспектива одна и та же. Назначение хосписа в том, чтобы придать жизни смысл даже со смертельной болезнью.

Качество жизни человека определяет качество его смерти. Как детство предопределяет жизнь, так смерть является завершением круга.

Поделись душой

— Когда мы не можем вылечить, мы можем все равно больше, чем думаем. И задача медицины — не только вылечить. Если не можешь вылечить — облегчи, не можешь облегчить — раздели участь больного. Мы не имеем права бросать человека одного перед лицом смерти.

Разработкой системы обезболивания и качественного ухода за пациентами занимается новый раздел медицины — паллиативная медицина. Хоспис — учреждение, где на очень важном месте духовное обслуживание.

— Перед лицом смерти люди часто приходят к религии?

— Почти всегда. Когда человек знает, что умирает, он задумывается: а может быть, и вправду есть царство небесное? Наш хоспис располагается рядом с церковью, священники у нас частые гости. Незаменимую помощь оказывает община сестер милосердия. Но, говоря о духовной и психологической поддержке, я имею в виду не только это. Самое главное — духовное отношение к человеку, когда он чувствует искреннюю заботу о себе. Мы помогаем ему снять не только физический, но и психический компонент боли. Безнадежность, беспомощность, одиночество, расставание с близкими — разве все это не вызывает страданий?

Уход за такими больными требует не только больших знаний, но и тепла, недекларируемой любви, понимаете? Во всем мире врачи хосписов пользуются большой популярностью. Отбор идет самой жизнью. Если ты не подходишь, то можешь умереть на этой работе. Кризисное состояние, которое испытывает больной, распространяется. Боль, если ее не снимать, приобретает тотальные формы: от больного — к родственникам и персоналу, от них — к обществу. Боль охватывает общество, которое умалчивает эти тяжелые проблемы.

…Когда человек рождается, так важно, чтобы его приняли любящие руки. Еще важнее — уйти на любящих руках.

Время умирающего человека нередко самое важное в его жизни. В этот момент он начинает осмыслять, зачем рос, жил, работал. Перед ним возникает глобальный вопрос: есть ли смысл в жизни, если существует смерть? Происходит суд человека над самим собой. Он понимает, что жизнь дана не для удовольствия, а как урок. Осознав это, он получает искупление. Истина, открытая в последний момент, остается истиной.

Господи, почему так рано?

Когда открылись первые хосписы в Санкт-Петербурге, попытки перенять этот опыт предпринимались и во Владивостоке. Но до сих пор к созданию такого учреждения для взрослых Приморье ближе не стало.

Что касается детей, то задачи хосписа берет на себя краевой онкогематологический центр.

— Я думаю, что потребности в детском хосписе в крае нет, — считает руководитель центра Людмила Минкина. — Да и перспективы у наших пациентов менее безнадежные. На первой и второй стадии онкологического заболевания до 80 процентов детей выздоравливают. На четвертой стадии первые этапы лечения тоже часто дают эффект и позволяют детям жить несколько лет. Но, как ни прискорбно, до 20 детей за год в Приморье умирают от этой страшной болезни. Они уходят не так, как взрослые: сгорают в несколько дней.

Работа детского онкогематологического центра заинтересовала Андрея Владимировича Гнездилова, приехавшего во Владивосток в первый раз:

— Вы изолируете умирающих?

— Это очень тяжелый момент. Больше всего дети боятся перевода в палату интенсивной терапии. Тогда в отделении траур, все всё понимают, переживают.

— Родители находятся рядом с детьми? — продолжал расспрашивать Андрей Владимирович коллегу.

— Непременно. Медики борются за жизнь ребенка вместе с его родителями, мы им все рассказываем о лечении. Был только один случай, когда мать с отцом не согласились оставить ребенка в центре.

— Ребенок знает, что умирает?

— Нет, об этом мы ему не говорим.

— Бывает, что семьи, потерявшие детей, распадаются?

— Да, такое случается. Близких людей разводят болезнь и смерть.

— Есть надежда, что во Владивостоке будет открыт хоспис для взрослых, умирающих от рака?

— Для этого нужен человек, болеющий этой идеей.

— Неужели во Владивостоке нет такого человека? Наверное, среди медиков немало тех, кто потерял близких?

— Часто люди в такой ситуации уходят в себя, в свою скорлупу.

Тем не менее, думаю, что хоспис во Владивостоке все равно скоро будет. Говорят: жизнь заставит, а тут приходится говорить: смерть заставит.

Шанс для надежды

Подтвержденный диагноз об онкологическом заболевании воспринимается фатально: все, это конец. Уже несколько лет, как правду от больного перестали скрывать. Есть врачи, для которых это дало повод не церемониться: «С вашим диагнозом больше двух месяцев не живут». Но даже такую установку, тут же впечатавшуюся в мозг, можно переломить.

После погружения в тяжкие проблемы хосписов, берущих на себя опеку над умирающими больными, приведенные психологом из Хабаровска Ольгой Соколовой примеры озарили лучиком надежды. Ее программа психологической реабилитации онкологических больных так и называется «Шанс для надежды».

Ольга Августиновна рассказала, что в Хабаровске хосписа тоже нет, но программа, по которой они работают уже семь лет, находит все больше единомышленников. Теперь вот — и во Владивостоке, куда она уже не первый раз приезжает с тренингами и лекциями.

Ольга Августиновна показала сигнальный экземпляр книги, в которую вошли откровения ее пациентов, а вернее подруг. В этой книге как раз и напечатано откровение молодой женщины, которой врач отпустил для жизни всего два месяца. Уже больше года прошло с того тяжелого часа, а она жива и уходить не собирается. А сколько еще планов!

Примеры, когда сильная воля помогает победить болезнь, — не исключение. Но если судьба оборачивается иначе, поддержка друзей тем более необходима.

— Промежуток времени, оставшийся перед тем, как человек уйдет в дверь, в которую уже не возвращаются, мы помогаем ему прожить на пределе той любви, которую мы питаем друг к другу. Проводы — всегда святой светлый день. Я не боюсь так говорить. Там, куда человек уходит, его встречают и ждут.